TUhjnbcbe - 2022/4/8 22:18:00
住院病案首页是医疗信息的核心，出院诊断疾病分类编码是病案首页的重中之重。为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，卫生部在年12月组织专家对年下发的住院病案首页进行了修订，年开始实施。修订版的住院病案首页在出院诊断的项目里新增了入院病情的填写。入院病情是指病人入院时病情评估情况，按照“出院诊断”在病人入院时是否已具有，分为:有、临床未确定、情况不明、无。1)有，对应出院诊断在入院时就已明确;2)临床未确定，对应出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断;3)情况不明，对应出院诊断在入院时情况不明;4)无，在住院期间新发生的，入院时明确无对应该本出院诊断的诊断条目。在疾病分类编码过程中发现，入院病情对某些疾病分类编码有影响，入院病情填写的准确性直接影响疾病分类编码的准确性。现选取中度贫血、宫内节育器妊娠、耻骨联合分离3个疾病诊断的典型病例进行分析说明，疾病编码及名称参照国际疾病分类ICD-10和国标版ICD-10疾病分类编码库，编码精准到6位数。1.入院病情对贫血编码的影响案例1:主要诊断，中度贫血;入院病情，无;其他诊断，顺产。查阅病案，入院时血常规检查血红蛋白g/L，分娩记录中发现该产妇在分娩过程中出血mL，出院时复查血常规血红蛋白96g/L。在这个病例中，结合病案中的检验报告，中度贫血是因为分娩时失血引起的。查找编码:在第三卷中查找贫血－并发于妊娠、分娩或产褥期(在D50-64中的情况)O99.0，核对第一卷O99.0贫血并发于妊娠、分娩或产褥期，在O99.0的扩展条目下选择O99.产后贫血。案例2:主要诊断，妊娠合并中度贫血;入院病情，有;其他诊断，顺产。中度贫血在这个病例中妊娠时就存在。查找编码:妊娠－并发－－贫血(在D50-64中的情况)O99．0，在O99．0的扩展条目下选择O99．妊娠合并中度贫血。案例3:主要诊断，左侧输卵管壶腹部妊娠流产;其他诊断，中度贫血;入院病情，无。中度贫血是在入院之后发生的，查阅病案中的手术记录，术中清除腹腔积血mL，这些积血是输卵管壶腹部妊娠破裂出血造成的。此时中度贫血按照编码规则，O00～O02编码的并发症，用O08作为附加编码来说明，应该编码O08.异位妊娠后过度出血。案例4:主要诊断，中期人工流产;其他诊断，中度贫血;入院病情，无。在这个病例中，该病案首页中度贫血诊断是医生根据血红蛋白检验结果下的诊断，是出血的结果;但查阅病程记录发现该病人在排胎时出血mL，是流产的并发症。根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第一卷中提示，O04医疗性流产［亚目见O03的前面］，是指O04的亚目是O03-O06共用亚目，.6完全性或未特指，并发延迟或过度出血。该病案中中度贫血的诊断与早期人工流产合并编码O04.早期医疗性流产并发过度出血。案例5:主要诊断，子宫腺肌症;其他诊断，中度贫血;入院病情，有。在这个病例中，查看入院记录，住院前几个月，经期很长，量比较多，中度贫血是慢性失血性贫血。查找编码:贫血－出血后(慢性)D50.0，编码至D50.慢性失血性贫血。案例6:主要诊断，急性肾盂肾炎;其他诊断，中度贫血;入院病情，有。查阅病案的入院记录及首次病程记录，该病人近几年一直中度贫血，查不出病因。查找编码:贫血(未特指)D64.9，编码至D64.中度贫血。2.入院病情对宫内节育器编码的影响案例1:主要诊断，早期妊娠人工流产;其他诊断，宫内节育器;入院病情，有。节育器是原先存在于病人身体中的。根据编码规则，妊娠、分娩和产褥期是强烈优先分类章，妊娠期不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到该章中。查找编码:妊娠－并发－－遗留的－－－子宫内避孕装置O26.3，编码至O26.具有子宫内避孕装置的妊娠。案例2:主要诊断，盆腔炎性疾病;其他诊断，宫内节育器;入院病情，有。节育器是原先存在于病人身体中的。在这个病例中着重指出宫内节育器是一种状态，在子宫宫腔适当的位置。查找编码:避孕(用具)－装置－－在适当的位置Z97.5，编码分类到Z97.子宫内具有避孕装置。案例3:主要诊断，子宫异常出血;其他诊断，宫内节育器;入院病情，有。节育器是原先存在于病人身体中的。查阅病程记录，病人近几个月月经一直淋漓不尽，考虑子宫不规律出血是否跟节育器有关。病人本次住院做了取环术和诊刮术。查找编码:避孕(用具)－装置－－取出Z30.5，编码至Z30.取除子宫内节育器。在这个病例中，因取环术是这个病人主要治疗性操作，符合“与生殖有关的情况而与保健机构接触的人”这一规则。案例4:主要诊断，宫腔粘连;其他诊断，宫内节育器;入院病情，有。节育器是原先存在于病人身体中的。在这个病例中，病人做了子宫内避孕装置置换术这个手术操作。查找编码:避孕(用具)－装置－－重新放置Z30.5，编码至Z30.更换子宫内节育器。3.入院病情对耻骨联合分离编码的影响案例1:主要诊断，耻骨联合分离;入院病情，有;其他诊断，顺产。耻骨联合分离因妊娠时就存在，编码至O26．妊娠合并耻骨联合分离。案例2:主要诊断，耻骨联合分离;入院病情，无;其他诊断，顺产。耻骨联合分离是在分娩时发生的。查找编码:脱位－耻骨联合－－产科性(创伤性)O71.6，编码至O71.产伤性耻骨联合分离。综上所述，病案首页的入院病情填写对疾病编码有一定的影响。研究结果显示:住院病案首页入院病情的填写质量不容乐观。为了提高临床医生填写病案首页入院病情的准确率，应定期组织专家专项培训，加强临床医生对“入院病情”判断标准的学习，使他们充分认识“入院病情”填写的正确性会影响统计数据的准确率，提高“入院病情”填写准确率，提高疾病分类编码的准确率。病案质控方面质控医生需要认真审核每一份出院病案，确保首页“入院病情”填写正确规范。医院病案质控部门也要加强对病案首页填写质量坡监控，制定相应专项检查措施，对入院病情填写错误较多的科室、人员定期组织交流、学习;病案科与临床科室建立良好的沟通平台，及时答疑解惑，持续改进，提高首页数据的质量。病医院医疗质量指标的重要来源，疾病分类编码是各种医疗统计数据的源头。年开始使用国标版ICD-10编码库，要求编码精准到6位数。规范的疾病编码不仅可以满足各方面的检索要求，医院的诊疗水平，是反映科室工作量的指标，是医院住院绩效考核优化指标，医院医疗技术与服务能力监测指标。临床上疾病诊断名称相同，但入院病情不同编码可能存在差异。编码员应根据入院病情，更准确坡进行疾病分类。这要求编码员在编码的过程中，面对的绝不仅仅是单纯的疾病诊断或手术操作名称，而是对患者病情诊治信息的综合再加工。编码员不仅要熟练掌握ICD-10的分类原则，还必须掌握相关医学知识，结合临床特点，不能只看首页诊断进行编码。同时也应