子宫破裂
是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症。
胎先露下降受阻！无梗阻，不破裂！
子宫收缩剂使用不当——过强的宫缩
瘢痕子宫——剖宫产史、肌瘤剔除术
损伤性子宫破裂
（一）先兆子宫破裂
症状：下腹部剧痛难忍、呼叫、烦躁不安。
体征：1.病理性缩复环
2.下腹压痛
3.排尿困难、血尿
4.胎心率改变或听不清
——先兆子宫破裂的四大主征！
（二）子宫破裂
1.完全性子宫破裂
症状：突然撕裂样腹部剧痛、继之腹痛缓解、之后腹痛再现全腹持续性疼痛；休克。
体征：休克表现；
全腹压痛、反跳痛；
腹壁下可扪及胎体、胎心消失；
宫体位于胎体一侧；
阴道有鲜血流出。
2.不完全性子宫破裂——肌层断裂、浆膜完整
症状：下腹疼痛、烦躁不安。
体征：在子宫不全破裂处有明显压痛。
如形成阔韧带血肿——在宫体一侧可触及逐渐增大、有压痛的包块儿，胎心不规则。
两种出题形式：
破裂一：
病因：梗阻性难产和宫缩剂使用不当所致的子宫破裂
特点：为逐渐发展过程，可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
破裂二：
病因：子宫瘢痕破裂、凶险前置胎盘导致子宫破裂
特点：无先兆阶段，一开始就是子宫破裂的表现。
胎盘早剥
先兆子宫破裂
病因病史
常伴发重度子痫前期；或有外伤史者
有头盆不称、梗阻性难产或剖宫产史（瘢痕子宫）
√都有剧烈腹痛
√都可以发生在分娩期
（一）先兆子宫破裂处理
1.立即抑制宫缩——肌注哌替啶mg，或静脉全身麻醉。
2.立即行剖宫产术——防止子宫破裂。
胎儿已死，剖不剖？
（二）子宫破裂处理
1.原则在输液、输血、吸氧和抢救休克同时→尽快手术。
注意：无论胎儿是否存活。
①破口整齐无明显感染者——可行修补术；
②破口大且不整齐伴有感染者——行子宫次全切除术；
③破口撕裂伤超过宫颈者——行子宫全切除术。
2.控制感染手术前后给予大量广谱抗生素。
（1～2题共用备选答案）
A.子宫破裂
B.先兆子宫破裂
C.胎盘早剥
D.嵌顿性肩先露
E.脐带脱垂
1.经产妇，临产16h，破膜18h，宫缩强，下腹压痛，枕左前位，先露高，胎心次/分，宫口开大2cm，胎头双顶径9.6cm，导尿见肉眼血尿，最可能的诊断是
『正确答案』B『答案解析』根据题干给出的“宫缩强、下腹压痛”“胎先露高”“肉眼血尿”考虑有先兆子宫破裂。
2.初产妇，临产5h，全腹痛1h，阴道少量出血。检查血压80/50mmHg，脉搏次/分。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心听不到，最可能的诊断是
『正确答案』C『答案解析』根据题干给出的患者已经血压下降，出现休克的表现，但是患者阴道少量出血，子宫硬如板状等体征，我们推断此时应该为胎盘早剥。
产后出血
胎儿娩出后24h内失血量＞ml，剖宫产时超过0ml。
是我国产妇首位死亡原因。
高发时间段——分娩后2小时，应密切监护。
处理原则：
1）称重法：
失血量（ml）＝[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）－接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）
2）容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。
3）面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。
4）休克指数法（SI）：
休克指数＝脉率/收缩压（mmHg）
●SI＝0.5为正常；
●SI＝1，失血量＜，为轻度休克；
●1.0～1.5，失血量0～0，约为全身血容量的20%～30%；
●1.5～2.0，失血量0～2，约为全身血容量的30%～50%；
●若＞2.0，失血量＞2，约为全身血容量的50%以上，重度休克。
子宫收缩乏力——最常见，约占80%。
胎盘因素——如：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留
软产道损伤——如：急产、助产操作粗暴
凝血功能障碍——见于：胎盘早剥、重度子痫前期、羊水栓塞
1.子宫收缩乏力
〖诊断要点〗
◎症状：间歇性阴道流血。
◎体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降——“失血征”
宫底高、轮廓不清——“乏力征”
◎处理：促进子宫收缩。
〖处理〗
（1）加强宫缩——按摩子宫、宫缩剂
（2）宫腔内填塞纱布条
（3）结扎血管
（4）切除子宫
“第一招”按摩子宫——快速、有效，但可持续性差。
“第二招”应用宫缩剂——有效、持久。
缩宫素10U加于0.9%氯化钠注射液ml中，
必要时缩宫素10U直接行宫体注射
宫腔填塞——压迫止血
方法：用特制纱布条生理盐水浸湿后拧干，自宫底由内向外依次填紧宫腔，不留空隙，压迫止血。24～48小时后取出纱布。
子宫血管——栓塞或结扎
经上述处理无效，出血不止，为抢救孕妇生命，可结扎子宫动脉或髂内动脉。
经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵
手术切除 必要时甚至可行子宫次全切除术。
剖宫产胎儿娩出后出血——可给予压迫缝合。
B－Lynch缝合术简易图
2.胎盘因素
〖诊断要点〗
◎症状：胎盘娩出前多量阴道流血（胎盘滞留、胎盘植入）
多伴有宫缩乏力。
◎体征：检查娩出的胎盘胎膜，不完整（胎盘残留）。
胎盘剥离不全
胎盘嵌顿
胎盘部分植入 绒毛植入子宫肌层
胎盘粘连
胎盘全部或部分粘连于子宫壁不能自行剥离，称胎盘粘连。
常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流）。
胎盘残留
〖处理〗
胎盘
3.软产道裂伤
〖诊断要点及处理〗
◎症状：胎儿娩出后立即流血不断，血色鲜红能自凝。
◎诊断：检查软产道。
◎处理：缝合裂伤。
◎特点：多见宫颈3、9点处；阴道5、7点处。
会阴裂伤分度：
Ⅰ度 指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；
Ⅱ度 指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；
Ⅲ度 指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；
Ⅳ度 指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。
4.凝血机制障碍
〖诊断要点及处理〗
◎症状：有凝血机制障碍的病史（羊水栓塞、胎盘早剥…）
出血不凝、不易止血。
◎诊断：病史＋实验室检查。
◎处理：病因（输血）＋止血。
四两拨千斤-产后出血诊断步骤：
1.胎盘娩出前出血
胎儿娩出后——立即出血、色鲜红、持续出血——软产道裂伤。
胎儿娩出后——稍迟出血、色暗红、间断排出——胎盘部分剥离。
2.胎盘娩出后出血
首选——检查有无胎盘残留/副胎盘——胎盘残留
然后——检查子宫收缩情况——宫缩乏力
注意
产后出血最常见的原因是
A.胎盘滞留
B.软产道裂伤
C.子宫收缩乏力
D.凝血功能障碍
E.产妇精神过度紧张
『正确答案』C『答案解析』产后出血最常见的原因是子宫收缩乏力。
胎儿娩出后3分钟，产妇出现多量阴道活动性流血，最可能为
A.宫缩乏力
B.阴道静脉破裂
C.宫颈裂伤
D.胎盘部分剥离
E.凝血功能障碍
『正确答案』D『答案解析』胎儿娩出十分钟之内出血考虑为胎盘因素。
胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断
A.子宫收缩乏力
B.软产道裂伤
C.胎盘剥离不全
D.胎盘部分粘连
E.凝血功能障碍
『正确答案』A『答案解析』胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，提示为子宫收缩乏力。
羊水栓塞
由于羊水进入母体血液循环而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。
以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点。
死亡过程 1/3猝死于发病的半小时内
1/3在以后的1小时内死亡
1/3出现DIC和肾衰，数小时后走向死亡
死亡原因 心跳骤停占87%
低血压%
肺功能衰竭93%
DIC83%
——羊水主要通过宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。
胎膜破裂：胎膜与宫壁分离使血管损伤
宫腔内压力过高：急产、过强宫缩
子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘
胎盘剥离、子宫破裂
剖宫产术
羊膜腔穿刺、大月份钳刮
羊水浑浊：刺激性强、羊水渗漏
死胎不下：可使胎膜强度减弱而渗透性显著增加
羊水栓塞时羊水进入母体的途径是
A.下肢静脉
B.阴道静脉
C.卵巢静脉
D.子宫静脉
E.宫颈黏膜静脉
『正确答案』E『答案解析』羊水主要通过宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。
羊水成分进入母体循环是羊水栓塞发生的先决条件，接下来发生的病理生理变化包括：
1.过敏样反应
2.肺动脉高压
3.炎症损伤——全身炎症反应综合征（SIRS）
4.弥散性血管内凝血（DIC）
羊水栓塞的病理生理改变不包括下列哪项
A.过敏性休克
B.急性肾衰
C.全身小动脉痉挛
D.肺动脉高压
E.弥散性血管内凝血
『正确答案』C『答案解析』羊水栓塞发生的病理生理变化包括：
1.过敏样反应
2.肺动脉高压
3.炎症损伤——全身炎症反应综合征（SIRS）
4.弥散性血管内凝血（DIC）
√起病急骤、来势凶险。
√70%发生在阴道分娩时，19%发生在剖宫产时。
√大多发生在分娩前2小时至产后30分钟之间。
√少书发生在中孕引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时。
典型临床经过：
羊水栓塞应基于临床表现和诱发因素进行诊断，是排除性诊断。
常用的诊断依据是：
1.临床表现出现以下表现之一
①血压骤降或心脏骤停
②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止
③凝血功能障碍或无法解释的严重出血
2.诱发因素以上临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术中或产后短时间内（产后30分钟内）。
3.以上临床表现不能用其他疾病来解释。
羊水栓塞的诊断是临床诊断!
母血涂片或器官病理检查找到羊水有形成分不是诊断羊水栓塞的必需依据
骤然出现的：
低氧血症、
低血压、
凝血功能障碍
——称为羊水栓塞三联征。
辅助检查
→有助于诊断
√床旁胸部X线片：双肺沿肺门周围点片状浸润；
√心电图、心脏彩超：右心扩大、ST段下降；
√DIC相关实验室检查：阳性；
√尸检：肺小动脉有羊水有形成分栓塞。
一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救。
1.宫缩间歇时人工破膜。
2.合理应用缩宫素，避免宫缩过强
3.产程中避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
羊水栓塞常发生于下列哪个阶段
A.妊娠中期
B.妊娠晚期
C.妊娠早期
D.分娩期
E.产后
『正确答案』D『答案解析』羊水栓塞常发生于分娩期，胎儿娩出之前。
初产妇，26岁，孕40周。临产后宫缩强，宫口开大9cm时自然破膜，破膜后突然发生呛咳，呼吸困难、发绀，血压下降，最可能发生的情况是
A.子宫破裂
B.前置胎盘
C.羊水栓塞
D.胎盘早剥
E.胎膜早破
『正确答案』C『答案解析』破膜后突然发生呛咳，呼吸困难、发绀，血压下降，提示为羊水栓塞。
抢救羊水栓塞的首要措施是
A.纠正DIC及继发纤溶
B.纠正呼吸循环衰竭
C.纠正肾功能衰竭
D.立即终止妊娠
E.切除子宫
『正确答案』B『答案解析』抢救羊水栓塞的首要措施是纠正呼吸循环衰竭。
脐带脱垂
胎膜未破时，脐带位于胎先露部前方或一侧——称脐带先露。
胎膜破裂，脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部——称脐带脱垂。
——容易发生在胎先露未衔接时（先露堵不住出口）
①头盆不称、胎头入盆困难；
②臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常；
③胎儿过小；
④羊水过多；
⑤脐带过长；
⑥脐带附着异常及低置胎盘等。
1.对产妇影响——增加剖宫产率。
2.对胎儿影响——脐带受压引起胎心率变化、胎儿缺氧、甚至胎心消失。以头先露最严重。
脐带血循环阻断超过7～8分钟，胎死宫内。
胎膜未破：
胎膜已破：
（1）脐带先露
情况一：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者
取头低臀高位，密切观察胎心率，等待胎头衔接
宫口逐渐扩张，胎心持续良好，可经阴道分娩。
情况二：初产妇、足先露、肩先露
应行剖宫产术。
（2）脐带脱垂
原则：发现脐带脱垂，胎心尚好——应争取尽快娩出胎儿。
1）宫口开全：行产钳术、臀牵引术——阴道助产！
2）宫颈未开全：头低臀高位，将胎先露部上推
给予抑制宫缩药，缓解或减轻脐带受压
监测胎心同时——尽快行剖宫产。
“怎么快，怎么来！”
※四两拨千斤
√妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。
√对临产后胎先露迟迟不入盆者，尽量不做或少做肛查或阴道检查。
√胎膜已破者应尽量减少走动。
√人工破膜应避免在宫缩时进行。
√高位破膜，避免脐带随羊水脱出。
初产妇，30岁。孕37周，规律宫缩3小时。产科检查：宫口开大2cm，臀先露，S＝-2。2分钟前胎膜自然破膜，胎心监护显示胎心率90次/分，阴道内诊触及搏动条索状物，最恰当的处理措施是
A.采取头低臀高位，立即行剖宫产术
B.吸氧，胎心恢复后立即行剖宫术
C.行外转胎位术后待自然分娩
D.静脉滴注缩宫素，宫口开全行臀牵引
E.行内转胎位术后待自然分娩
『正确答案』A『答案解析』根据题干给出的信息，臀先露，胎儿未入盆，阴道检查触及条索状物，考虑脐带脱垂，所以需要立即剖宫产。
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