孕期出血就是要流产了吗？
我们都知道怀孕是一个未知且自然的过程，对于孕期发生的每一件事，孕妈妈们都格外小心。如果突然出血了，大多数孕妈妈都非常着急。
我去妇产科急诊时就经常遇到孕妈们慌慌张张的过来问护士:我孕期出血了，会不会是要流产了？是什么原因出血的？有没有什么方法能够预防出血呢？
孕期出血的确是一个不容小觑的问题，一般来说出血量较多时说明情况比较危急，但也不能说出血少就绝对安全，往往有些内出血是我们看不到的。
今天，小编我专门请来了我们妇产科急诊颇具经验的解蓉护士来为大家详细讲解不同孕周发生出血的原因、临床表现及处理办法。不说啦，直接上干货。
解蓉
医院妇产科急诊护士，多年从事急诊工作，在妇产科急症处理方面积累了丰富的经验。
孕早期
1.流产
发生因素：胎盘发展之前，胚胎着床并不稳定，因此很多因素都可以造成流产。
当流产发生时，胚胎与子宫壁会发生不同程度的分离，分离面的血管一旦破裂，就会造成阴道出血症状。
常见表现：孕十二周前少量阴道出血，可伴轻微腹痛、腰坠。发生此类情况及时就医，出血较多可导致流产的发生。
2.宫外孕
发生因素：授精的胚胎不是着床在子宫内便称为子宫外孕，发生率大约是1%，而其中95%的子宫外孕都是发生在输卵管。
由于输卵管的管壁非常薄，无法供给胚胎足够的血液循环及营养，因此在怀孕7-8周时便会产生不正常阴道出血，甚至有严重腹痛或是因腹内大量出血而导致休克。
常见表现：除阴道出血和腹痛外，还可伴有恶心、呕吐，严重者可能发生晕厥甚至休克。这时应该立即处理，以防发生休克危及生命，可尽早做B超确定是否为宫外孕。
3.葡萄胎
发生因素：葡萄胎是一种良性绒毛膜疾病，发生率大约是千分之一。
因为胎盘绒毛滋养细胞异常增生，末端绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，状似葡萄因而称为葡萄胎。
常见表现：在怀孕初期会有不正常阴道出血、可伴腹痛，严重孕吐、甚至心悸等症状。
4.宫颈息肉、糜烂或病变
发生因素：对于初期怀孕出血，很多人往往会忽略子宫颈的问题。
子宫颈严重发炎导致糜烂，或是原本已有子宫颈息肉，怀孕后因荷尔蒙的改变很容易造成表面微血管破裂。
常见表现：无诱因的阴道出血。
孕中期及孕后期
1.早产
发生因素：胎膜早破、绒毛膜羊膜炎最常见。此外还有下生殖道及泌尿道的感染、妊娠合并症、子宫过度膨胀及胎盘因素、羊水过多、多胎等。
常见表现：子宫每天会不定时收缩几秒钟，医学上称为「无痛性收缩」。
如果子宫收缩的频率增加，下腹有强烈的下坠感，而且有疼痛的感觉，伴有阴道出血甚至腰酸、阴唇抽痛等，这些都是早产的症状。
2.前置胎盘
发生因素：正常怀孕时，胎盘是附着在子宫壁的前、后壁或顶部，如果胎盘附着于子宫的部位过低，遮盖子宫颈内口，则阻塞了胎儿头部进入骨盆。
常见表现：因前置胎盘而出血时，就如一般月经的量或者更多，大部分的前置胎盘在卧床休息后即停止出血，但有的孕妇出血量大到像血崩，甚至可能会进一步引起子宫收缩诱发产痛。
此种出血可能不仅对腹内胎儿造成严重缺血缺氧，孕妇本身也处于极度危险的状态，甚至可能导致休克死亡，所以出现此类情况，必须立即急诊就医。
3.胎盘早剥
发生因素：正常情况下，胎盘在胎儿产出后才剥离;胎儿娩出前，部分或完全的胎盘与着床部位的子宫壁分离。临床上分为两种型态：显性剥离和隐形剥离。
常见表现：显性剥离的主要症状为阴道流血，出血量一般较多，颜色暗红，会伴随有轻度腹痛或腹痛不明显。
隐形剥离的情形较严重，多发生在重度妊娠高血压孕妇身上。症状为突然发生的持续性腹痛或腰酸，阴道可能仅有少量流血或完全没有流血，其程度因剥离面积大小及胎盘后积血多少而异，积血越多疼痛越剧烈。
一旦发生胎盘早期剥离，胎儿即处于极度危险的状况，必须及时终止妊娠、马上施行剖腹产手术，以挽救孕妇和胎儿的生命。
各位孕妈妈遇到孕期出血时千万别惊慌，医院急诊就医排除风险。
最后提醒各位准妈妈们，饮食一定要均衡、生活作息要规律、保持一个良好的心态迎接宝宝的到来吧！
妇产科急诊
医院医院南侧，24小时接诊。
妇科急诊收治范围：
1、阴道异常流血（流产或先兆流产、功能失调性子宫出血等）
2、妇科急腹症（急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转，卵巢囊肿、*体破裂、异位妊娠破裂等）
3、女性生殖系统相关损伤
4、手术伤口愈合不良
5、计划生育手术损伤（人工流产术）
产科急诊收治范围：
1、临产或先兆早产（包括足月及未足月）
2、早产及胎膜早破
3、产前阴道大量出血（前置胎盘、胎盘早剥等）
4、产后及产褥期出血
5、分娩相关的各种并发症（羊水栓塞、脐带脱垂等）
6、可疑胎儿窘迫（胎动异常、胎监异常等）
7、妊娠高血压疾病及并发症
8、产后、术后伤口愈合不良
妇产科急诊-
原作：解蓉
改编：李林蒿
审核：王春秀
排版：李林蒿
责编：杨娜
图片：来自网络，如侵权请告知
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇作者：侯毅
所在单位：医院超声科
胎盘植入是产科严重的并发症之一，可导致产妇子宫穿孔、大出血、休克、继发感染，甚至死亡。近年来，由于有前次剖腹产史和二胎*策的出台胎盘植入的发生率不断升高，已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，因此，胎盘植入的诊断及处理尤为重要。我们从以下几个方面和大家学习一下胎盘植入。
一、定义
正常情况下胎盘绒毛只侵入子宫脱膜而不接触子宫肌层,植入性胎盘是指胎盘绒毛侵入子宫肌层。病理上,根据胎盘植入深度分成3种：绒毛接触子宫肌层为轻度；绒毛深入子宫肌层或深肌层者为中度；绒毛穿过肌层达浆膜层者为重度。
二、分类
（1）粘连性胎盘：系绒毛直接附着于子宫肌层所致，有完全性与部分性粘连性胎盘二种。此种胎盘可能部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，需行人工剥离，手术较困难，但可涉及到一部分肌层组织。将剥出之胎盘送病理常从肉眼或显微镜下均难以明确是否有底蜕膜的缺乏。如子宫切除标本，在胎盘与粘连的子宫壁多处取材，才能发现蜕膜缺损，绒毛直接接触子宫肌层。
（2）植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。
（3）穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，侵及膀胱壁，常可造成子宫破裂。
三、高危因素
胎盘植入常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后，所以好发于有人流手术史、清宫史、剖宫产、徒手胎盘剥离史、既往胎盘植入或前置胎盘病史者、子宫内膜炎、黏膜下子宫肌瘤局部黏膜萎缩者、经产妇、妊娠年龄≥35岁的初产妇、放疗后等。目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。
四、临床表现
（1）三程延长，或部分胎盘残留，可造成产后出血、感染。
（2）人工剥离胎盘时找不到子宫壁与胎盘边缘可分离的界线，多为完全植入性胎盘，如部分性植入胎盘则未植入部分剥离容易，但植入部分无法剥离，强行剥离时感子宫壁随胎盘剥离而移动，且感宫壁变薄，甚至可剥破宫壁。植入胎盘常见于前置胎盘，尤其前置胎盘但无产前出血时应警惕植入胎盘。
（3）植入性胎盘是造成子宫内翻的一个高危因素，在处理粘连及植入胎盘时将子宫底牵出阴道口外。
（4）植入性胎盘残留可成为胎盘息肉，是晚期产后出血原因之一。也有成绒毛膜上皮癌之虑。
五、诊断方式
（1）超声诊断：
a、前壁胎盘合并前置胎盘(先前剖腹产史)。
b、胎盘增厚。
c、胎盘内的旋窝状回声（瑞士奶酪征）。
d、胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失。
e、累及膀胱的重度植入性胎盘表现为与子宫相邻的膀胱浆膜层强回声带消失,见不规则无回声结构突向膀胱。
f、彩色多普勒见胎盘陷窝内血流丰富,宫旁血管充血,子宫动脉阻力降低,正常胎盘后方子宫肌层内弓状动脉血流中断、消失。
高频超声是超声诊断的利器，达到了与MRI相似的分辨率，由于胎盘植入常发生在前壁下段，因而更有利于高频超声发挥作用。通过下图的对比，高频超声更具诊断优势。
图1，图2箭头所指：胎盘内的旋窝状回声（瑞士奶酪征）
图3，图4箭头所指：胎盘内血管增多、杂乱。
图5：高频显示胎盘与子宫肌壁间膀胱后壁分界不清。
图6高频超声显示：胎盘与子宫壁分界不清，子宫肌层回声变薄，囊性变为小血管。
图7，图8箭头所指：膀胱壁呈囊性回声，可显示彩色血流信号，考虑桥连血管。
图9：静脉流速明显增快。
图10：高速低阻型动脉频谱。
(2)MRI诊断：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血液供应异常（图11）。
图11：胎盘植入MRI。
胎盘植入患者子宫前壁下段，子宫壁明显变薄（株洲市妇幼黎玲玲医师供图）。
显示胎盘桥连血管，侵及膀胱壁。
六：治疗
对于胎盘植入的治疗，应根据胎盘植入类型、患者是否有生育要求及患者的病情而定。对有生育要求且出血可控制、胎盘部分植人且未达浆膜层的患者，可采取保守治疗：
(1)全身或局部应用MTX：MTX通过干扰DNA的合成使滋养细胞变性坏死、脱落排出，MTX为抗代谢药物，具有对细胞增生较快的组织敏感的药理特性。对残留在宫腔内的植入胎盘组织应用MTX治疗，可加速其坏死脱落，有利于减少感染机会及切除子宫的可能性。但必须具备以下先决条件：能及时输血，有高效抗生素预防感染，超声监测子宫内容物，血HCG测定了解绒毛活性等；
(2)胎盘植入部位子宫壁切除术：限于胎盘位于子宫角部、宫底部或宫体部；
(3)在剖宫产术中做选择性子宫动脉栓塞，将胎盘留于原位，产后12天行手取胎盘术，患者预后好。亦可用球囊阻断和髂内动脉栓塞的方法来减少术中出血；
(4)应用氩光凝固胎盘植入附着处止血成功。应用米非司酮治疗胎盘植入、宫腔镜下行植入性胎盘电切除术，但尚未广泛应用。保留子宫是可能的，但要严密随访，警惕迟发产后出血和感染的可能。保守治疗适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。对已明确诊断为大面积、穿透性胎盘植入，且无生育要求者，应行子宫切除，因保守治疗对于这类患者风险较高，效果不好。
思考：如果超声引导下胎盘下段人工注水剥离加侨联血管电凝术不知能否作为保子宫的最佳治疗方案，有待于实验和临床课题研究。
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