关键词：医疗保险、理赔、复议、保险经纪人
写在前面的话，客户和我经历的两个理赔案例，都是医疗保险，都是小额理赔，见微知著，考虑之后我还是把案子写出来，供广大客户朋友参考。希望借着这两个赔案，客户知道我们所买的是什么，以及如何理赔，当遇到保险公司拒赔或者少赔的时候，我们知道如何维护自己的权益，以及准备投保的朋友如何去购买保险产品。
关于医疗保险理赔复议的思考.m4a17:26来自保险经纪杜其伦*案例一：二胎生产中的子宫肌瘤切除手术*
感谢客户的信任，年，在我这里投保了全家太太和孩子的重疾险，一家三口的住院医疗保险，重疾险是交20年保终身的，医疗保险是交1年保1年，保住院，0免赔，%赔付，扩展社保外用药，且可以续保。
在年，客户生了二宝，住院的同时，因子宫肌瘤做了剔除手术，这种情况申请理赔是完全没有问题的，因为客户年投保的时候，身体虽然有异常，但除外的项目是支气管肺炎、慢性胃炎、甲状腺结节、乳腺增生。
的意思是，对于这些情况及其并发症，保险公司不承担保险责任。
在健康保险中，尤其是医疗保险，除外责任还是比较常见的，这也是为什么我们在和客户沟通保险方案时，希望客户尽早完成投保的原因。
恭喜客户生宝宝的同时，我们就开始着手理赔手续，客户的先生把所有的理赔材料都准备齐全，医院符合中国医院的规定，其次
医院出具的诊断证明、门急诊病历、出院小结、出院病历（医院病历专用章）、医疗费用发票、明细，客户的身份证复印件及银行卡复印件都齐全了。
同时我这边也和保险公司沟通好，
年10月20日客户就直接在线把理赔资料上传保险公司。
很快客户收到保险公司通知，需要把理赔原件寄到保险公司理赔部，
_小贴士：目前大多数保险公司都可以做到线上小额理赔服务，客户只需要拍照上传就可以，但是有些公司依然要求客户之后要快递原件。_
接下来就是等候理赔，没想到，保险公司通知客户理赔结果，拒赔了
年11月16日客户接到短信通知
尊敬的**先生/女士，您提交的理赔申请（案件号……，住院）已结案，抱歉通知您：。若有任何建议或疑问，可联系您的客户经理或致电客服热线询问。感谢您对我们的理解和信任，我们将竭诚为您服务。
收到后，我一惊，这是什么原因呢，马上联系明亚保险经纪和保险公司，去沟通协商。
保险公司从生育的角度看，客户这次剖腹产手术不在保障范围内
小贴士：一般的医疗保险是不包含生育相关的任何费用的，因为生育不属于疾病这样的风险。
条款根据：
除外责任：（10）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症。
若客户需要我们也会为客户提供中高端带生育相关责任的医疗保险。
但是从客户的情况看，在剖宫产手术中完成疾病的治疗，也是合理的，特别是细心的先生给到我这个发票的标注：
里面清楚写明了子宫肌瘤剔除手术的费用，这部分应该是可以报销的。
于是我又联系明亚的医疗险部门负责理赔的同事，说明客户情况，帮客户申请*理赔复议*。
保险法第一百一十八条保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构。
因为明亚是保险经纪人，可以基于投保人的利益，帮客户去找保险公司协商。
这个协商的结果比较简单，客户的索赔合理，所以很快保险公司就赔下来了。
年12月10日客户收到保险公司结案通知，保险公司给客户赔付了。
年12月11日，客户收到短信您尾号****卡人民币活期14:38存入1,.00[银联入账:**健康保险公司]，可用余额.73。
案例二：门诊手术能赔付吗？
这位客户更早，年就从我这里投保了某家保险公司的医疗保险，年7月客户联系我，说要做手术，乳腺结节微创，但是仅仅是门诊手术，客户问能不能用这份医疗保险报销。
我查询了客户的保单，虽然是住院医疗保险，但是包含门诊手术。
所以客户就没有走住院手续，而是直接门诊完成检查治疗手术，8月中旬，客户完成了手术，同样的，因为是小额理赔，所以我建议客户直接官微手机上传理赔资料，索赔。
年9月7日，客户上传后数日，理赔进度还是报案的状态，于是我去找到保险公司的负责人催办了一下。
但是，到了9月15日，保险公司通知客户，这次赔案无法处理，原因是，当前保单无可赔付保险责任。
分析可能的原因
客户买的是住院医疗，这次提交的病历和发票都是门诊发票，核赔同事可能直接就拒赔了。
我又去找保险公司负责人沟通，重新审核。
9月28日收到理赔通知，这次是赔付了，我松了一口气，应该是可以赔付的，但是客户问，为啥报少了呢？
保险公司仅仅赔付了.45元，看起来就是项目5、6、7、8、9加起来的费用。我个人觉得也是合理的。毕竟只有手术费用可以报销。
但是手术检测费，其他的发票都没有报销。
于是，我再次使用理赔复议
理算错误！
重新理算后，赔付的总金额是.52元
这种情况常见吗？
不常见，都让我遇上了
保险理算是核赔过程中，保险人确定赔付保险金数额的过程。
对于比较简单的险种，如意外险、重疾险、寿险，年金险，是比较容易的，按照额度赔付就可以了。一般客户也经常看到保险从业人员宣传赔付金额的案子，比如赔付了30万、50万、万、万等等。
但是医疗保险的理赔确实很辛苦。
因为要一个一个项目的看，对于一些不包含社保外用药和治疗的项目更是辛苦，还要把这些剔除出去，而且因为带有几毛几分，更是要计算的非常清楚。
作为经纪人我们表示理解，并且对于广大的理赔同事表示感谢。
对于客户我们也表示，会帮您争取到您应得的赔偿。
何况明亚还能帮您复议
对于这两个赔案，最大的复议的底气是，如实告知、条款
如实告知，客户把这块做好，病历就没有任何问题，发生保险责任内的风险，保险公司就会正常赔付。
条款，虽然这两位客户投保的两个保险产品的保险公司知名度不高，但是条款里确实有其保障的责任，特色一，虽然是住院保险却带门诊手术，特色二，0免赔%赔付，且扩展社保外用药。
若是客户投保前有疾病或异常体征没有告知，保险公司很可能在病历中就能发现，并且怀疑客户带病投保，最终拒赔。
如实告知是基础
在这个基础上，客户会得到应得的理赔。
细心的客户会看到不足，这家保险公司的赔付有点慢。
确实是，一般的理赔时效会写进合同。
如：
一般是5个工作日或者10个工作日，但是碰到理赔部忙碌的时候，确实没有那么快，在这里我也不鼓吹“秒赔”、“一日赔付”这些。
每个赔案还需要具体问题具体分析，保险公司需要尽量做到准确。
虽然是小赔案，但是希望给客户一些帮助，让客户放心投保，安心生活。
『在最小的事上忠信的，在许多事上也必忠信；在最小的事上不义的，在许多事上也必不义。』路加福音十六10
我是杜其伦，您身边的保险经纪人