云南白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/zjdy/150516/4624567.html病史采集答案
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病例分析
男，33岁。间断水肿3年，再发伴尿色加深10天。
患者3年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。医院查尿常规示RBC5～8/HP，蛋白（++），予“青霉素”治疗1周后水肿消退。此后间断于劳累后出现上述症状。休息后缓解，未再复查尿常规。10天前受凉后出现咽痛、发热，T37.8℃，尿液呈浓茶色，再发双下肢水肿。自服“阿奇霉素”7天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹及关节疼痛，排便正常，体重无变化。既往体健，无烟酒嗜好，无高血压。
查体：T36.2℃，P78次/分，R20次/分，BP/95mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肾区无叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规Hbg/L，WBC5.4×/L，N0.68，Plt×/L。尿常规：蛋白（＋＋），沉渣RBC25～30/HP，颗粒管型2～3/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Crμmol/L，BUN8.9mmol/L，Alb38g/L，估算肾小球滤过率（GFR）57ml/（min?1.73m2）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（3分）
1.慢性肾小球肾炎
2分
2.肾性高血压
0.5分
3.慢性肾疾病（CKD）3期
0.5分
二、诊断依据（6分）
1.慢性肾小球肾炎
（1）青年男性，慢性病程。
1分
（2）双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。
2分
（3）尿常规：蛋白（++），沉渣RBC25～30/HP，颗粒管型2～3/LP。
1分
2.肾性高血压：青年男性，肾疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。
1分
3.CKD3期：病程超过3个月，血肌酐升高，GFR57ml/（min?1.73m2）
1分
三、鉴别诊断（4分）
1.继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病*相关性肾炎）
1.5分
2.高血压肾损害
1.5分
3.无症状性血尿和蛋白尿
1分
四、进一步检查（5分）
1.尿相差显微镜检查。
1分
2.测补体、乙肝病*标志物、抗核抗体谱及抗肾小球基底膜抗体。
2分
3.行肾B超。
1分
4.必要时行肾穿刺活检。
1分
五、治疗原则（4分）
1.限制水、盐摄入，采用优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。
1分
2.密切监测。肾功能情况下，首选ACEI或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。
1.5分
3.根据肾穿刺病理类型酌情给予免疫抑制剂。
0.5分
4.避免劳累、感染及应用肾*性药物。
1分
女，35岁。尿频、尿急5天，发热1天。
患者5天前劳累后出现尿频、尿急，不伴尿痛，未诊治。1天前出现畏寒、发热，体温最高达38.2℃，同时感左侧腰部酸胀不适，伴乏力。无恶心呕吐、腹痛腹泻。既往1年曾有尿频尿急尿痛症状发作，自服“左氧氟沙星”2天后好转。半个月前因意外妊娠行人工流产术。
查体：T38.0℃，P96次/分，R20次/分，BP/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，巩膜无*染。心肺未见异常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。左肾区叩痛（+）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规Hbg/L，WBC12.5×/L，N0.85，Plt×/L。尿常规：蛋白（+），尿沉渣RBC8～10/HP，WBC50～60/HP，糖（－），亚硝酸盐（+）。粪常规（－）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（3分）
急性肾盂肾炎（答“尿路感染”得1分）
3分
二、诊断依据（5分）
1.青年女性，急性起病。
0.5分
2.尿频、尿急伴发热。
1分
3.发病前有人工流产术史及劳累诱因。
0.5分
4.体温高、左肾区叩痛（+）。
1分
5.WBC及中性粒细胞比例升高，尿白细胞增多，亚硝酸盐阳性，尿蛋白（+）。
2分
三、鉴别诊断（4分）
1.急性膀胱炎
1.5分
2.慢性肾盂肾炎急性发作
1.5分
3.泌尿系统结核
0.5分
4.尿道综合征
0.5分
四、进一步检查（5分）
1.行清洁中段尿沉渣涂片革兰氏染色、细胞培养计数加药物敏感试验。
2分
2.测肾功能、尿渗透压及尿NAG（β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶）。
1.5分
3.行泌尿系统B超。
1.5分
五、治疗原则（5分）
1.多饮水，避免憋尿。
2分
2.首选针对G-杆菌有效的抗生素治疗，根据药敏试验结果调整用药。
2分
3.抗生素治疗2周。
1分
女，34岁，已婚。停经45天，右下腹痛3天。
患者45天前末次月经。停经第39天出现头晕、恶心、乏力等不适，自测尿妊娠试验（+）。近3天来自觉右下腹胀痛不适，不影响日常生活。13岁初潮，平素月经规律，经期4～5天，量中，无痛经，25岁结婚。孕3产0，近5年不孕。既往体健。
查体：T36.0℃，P80次/分，R20次/分，BP/60mmHg。心肺查体未见异常。全腹压痛、反跳痛不明显，移动性浊音（－）。妇科检查：外阴（－），阴道通畅，后穹不饱满，宫颈举痛（+），子宫中位、正常大小、稍软，右侧附件区可触及约4cm×3cm×3cm的不规则包块，质软，左侧附件区未触及异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.右侧输卵管妊娠
3分
2.继发性不孕
1分
二、诊断依据（5分）
1.右侧输卵管妊娠
（1）有停经、妊娠反应，尿妊娠试验（+），右下腹胀痛不适。
2分
（2）宫颈举痛（+），子宫正常大小、质稍软，右侧附件区可触及约4cm×3cm×3cm的不规则包块，质软。
2分
2.继发性不孕孕3产0，近5年不孕。
1分
三、鉴别诊断（5分）
1.*体囊肿破裂
1.5分
2.卵巢囊肿蒂扭转或破裂
1.5分
3.急性阑尾炎
1分
4.急性输卵管炎
1分
四、进一步检查（4分）
1.行妇科B超检查。
2分
2.行阴道后穹穿刺。
2分
五、治疗原则
剖腹探查，手术治疗。
4分
女，35岁。下腹痛伴发热2天。
患者2天前出现下腹坠痛，呈持续性，向腰骶部放射，伴发热，体温最高39℃，无恶心、呕吐，无腹泻，无阴道出血。自服“阿莫西林”症状无改善，急诊入院。平素月经规律，周期28～30天，经期3天，量中，无痛经。末次月经为4天前。
查体：T38.9℃，P次/分，R26次/分，BP/60mmHg，营养中等，心肺未见异常。腹软，肝脾肋下未触及，下腹压痛（+），无反跳痛，未触及包块。移动性浊音（－），肠鸣音正常。妇科检查：外阴经产式；阴道通畅，壁充血，脓性分泌物多，有异味；宫颈充血、举痛（+），宫颈管有脓性分泌物；宫体前位，稍大，质中，活动可，压痛（+）。附件检查：左侧增厚，压痛（+），右侧未触及明显异常。
实验室检查：血常规WBC14.0×/L，N0.9。尿妊娠试验（－）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
急性盆腔炎
4分
二、诊断依据（5分）
1.下腹坠痛伴发热。
1分
2.查体T38.9℃，下腹部压痛（+）。妇科检查：阴道充血，脓性分泌物多，有异味。宫颈充血，举痛（+），颈管有脓性分泌物；宫体前位，稍大，压痛（+）；左侧附件增厚，压痛（+）。
3分
3.辅助检查血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
1分
三、鉴别诊断（5分）
1.急性阑尾炎
2分
2.异位妊娠
2分
3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂
1分
四、进一步检查（4分）
1.查血常规。
2分
2.行妇科B超检查。
2分
五、治疗原则（4分）
1.半卧位休息。
1分
2.静脉滴注广谱抗菌药物，并根据药敏试验结果调整。
3分
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